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宏信独家
病人安全与质量提升四部曲-等级评审要求下的质量管理

常有人说临床工作如履薄冰,医生肩负着病人的健康甚至生命,稍有不慎可能危害病人生命安全,造成不可挽回的伤害。正因如此,病人安全与医疗质量一直是医院管理工作的重中之重。

为了提高医疗安全质量,医院建立了大量的制度与流程,然而临床医护人员工作量已经如此繁重,如何才能提高医护人员安全意识,使制度与流程都得到有效地执行?如何才能真正落实安全质量控制工作?相信这些,是许多医院管理者的心声,也是医院共通的困扰与难题。

随着医疗信息的普及与网络科技的快速发展,社会对于医疗服务的相关话题日趋重视。民众对于医疗服务内容有更多的自主权益意识,当就医过程不妥当或治疗结果不如预期时,可能透过各种途径表达抗争和不满情绪,病人安全与医疗质量的提升与确保,实在是现代医疗服务的首要课题。因此,中国三级综合医院评审标准(2011年版)的主题定为“质量、安全、服务、管理、绩效”,强调的就是“以病人为中心”,并将“质量与患者安全,PDCA持续改进”列为重要管理追踪项目,以确保病人安全和医疗护理服务质量的持续发展。

    (2011年版)三级综合医院评审标准共设置7章73节378条标准与监测指标,其中第一章至第六章共67节342条636款标准(如下表),用于医院自我评价与改进,同时作为对三级综合医院实地评审标准。第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

 

面对等级评审的巨大挑战,对于医院来说,有序、有效地做好全院质量管理提升工作十分关键。以下提出四点建议:

一、建置并有效运作三级质控体系
医院是一个非常复杂的组织,由各种职类,各种专业人员所组成,医疗服务又具有高度专业的特性,在复杂、多元、跨团队的医疗服务过程中,如何让全体医务人员各司其职,各尽所能,充分发挥监督、管理、执行的功能?非常关键的一环是建置医院三级质控体系并使其有效的运作。

在等级评审第四章第一节“质量与安全管理组织”和第二节“医疗质量管理与持续改进”中就明文要求,医院质量管理组织架构及职能分工要能体现“院层级的决策、各职能部门的控制与科室病区的执行”三个层次,即建置“三级质控体系”;并要求设置‘医院质量与安全管理委员会’等共九大管理委员会(如下图),制定医院质量管理的总体目标与年度工作计划等,落实执行,持续改善。在建置三级质控体系时,首先要重新梳理、检讨一下医院的组织架构与三级质控的权责分工,让分管的院领导职责更加明确,避免交叉重工,其次是制定各管理委员会的组织章程,明订各委员会的任务职责,开会的次数等,委员会的人数应为奇数,委员具代表性即可,人数不要太多,以利会议召开与讨论。另外,为了能让委员会运作有效,建议制定会议管理的制度,让各管理委员会真正发挥“有开会,有讨论,有决议,有交办,有追踪,有执行”的机制,让全院质量管理的工作推上轨道,确保一定的品质。

二、加强人才培育
医院是一个靠专业人员提供服务的团队,常言道“人对了,一切就对了”,因为人是机构中最大的资产。医院需训练员工“善于发现问题,科学的分析问题,合理正确的解决问题”,这是一切质量保证的基础。领导层制定的策略,必须要靠中高层职能干部去推动与监管,靠基层员工去落实执行,才能有效。所以,加强员工对于病人安全与质量提升的认知,提高员工能自主性发掘问题、解决问题的能力以及中高层干部的管理能力至为关键。建议除了加强员工专业知识技能的培训外,还应学习运用科学的管理方法与工具,例如:PDCA管理循环、品管圈等进行项目改善,运用RCA进行不良事件的根本原因分析,利用HVA进行医院灾害脆弱性分析的风险评估等等,都能达到事半功倍的效果。

三、让数据说话
在当今的社会,数据是管理的基础,没有数据就无从比较好坏,无法科学地进行医疗质量改善。正因此,等级评审第七章中明确列出多项监测指标,用于对三级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。但是,指标数据的高或低只是一个数字,并不能代表医疗质量的好或坏,它只是忠实的反应出医院医疗执行的现况,必须把这些指标数据与去年同期做比较。通过比较,去探讨和挖掘数据背后的意义,才能知道医院质量是否有改善,数据才变得有意义。所以,指标数据如何收集、解读、应用是值得仔细研究的,这也是各家医院需要加强关注的薄弱环节。

质量监测的工具或方法,最终的目的都是在于建立持续性的临床执行成效的量测,提供医院明确的改善的参考方向,进而帮助医院提升医疗质量。如果医院有完善的信息系统支持,可以定期从临床第一线作业就收集到各项数据,更能确保指标数据的准确性与意义。

四、营造病人安全文化
近几年来,大到国家政策制定,小到民众生活习惯的养成教育,皆不断的倡导要重视人民素质提升,文化涵养的基础建设,就医疗行业而言,想要提升医院整体的质量,在医院中建立“以病人为中心”,“视病犹亲”的文化,尤其重要。领导者要提高重视,以身作则,并透过各种会议,各式倡导标语来传达理念,举办各种病人安全活动,全院科室竞赛评比,鼓励病人共同参与,以此来提高全院上下对病人安全文化的认知,营造医院重视病人安全与全面质量提升的环境与组织氛围,并形成规范,让所有员工在耳濡目染之中共同遵守,养成良好的习惯,定能让“病人安全,质量提升”的文化落地生根。

结语
“持续改进医疗质量,保证患者安全”是医院经营管理的核心价值与永恒的目标。以等级评审的标准来要求医院全面促进质量提升,做好以病人为中心,医疗质量持续改善,这已经不再只是口号或只是流于形式化,而是一个现代化医疗机构必须具备的条件。只要医院领导层决心投入、支持质量提升活动,只要所有医务人员有正确的认知,发自内心踏实地去做,相信医院一定能因应快速变化的医疗需求,进而创造一个安全、优质、真正符合等级评审要求的医疗环境。

上海宏信医院管理有限公司 医院质量管理辅导专家 叶淑媛

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