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宏信独家
浅谈医院三级质控体系构建与运作

2011年4月,卫生部发布《三级综合医院评审标准(2011年版)》,其中第四章第一节提出医院要有健全的质量管理体系。首先,质量管理体系包括委员会、各职能科室与各临床科室的质控单元。若要达到A标准就要有独立的质量与安全管理部门。其次,要根据医院的实际情况制定各质量检测目标,过程中进行适时监测与反馈,确保基础质量能平稳有效运行。再次,要求管理干部掌握1-2种管理工具,对未达标或质量欠佳的重点部门或重点环节进行科学的分析并能持续改善。

通过这一章内容,大家可以看到条文设计背后的管理逻辑与架构,其实也是一个PDCA的过程,即先要有系统的管理体系与架构,在此基础上要制定质量检测的目标,对过程进行有效监督反馈,并应用科学的管理工具进行持续有效的改善。而就是这样一个标准的设计,却难倒不少医院的管理者,为什么呢?

本文将为您剖析医院三级质控体系建置与运作的四大重点内容。

何为三级质控?

目前医院的管理架构,以纵向分工进行设置,纵向分工本意是专业的人做专业的事情,从而提高工作效率。但却忽略掉一个从顾客角度思考,顾客到医院的就诊流程是由诸多个部门共同完成的,也就是说流程是横向贯穿。长久的纵向分工导致分工及分家,各部门各自为政。医疗条线由医务科管理,护理条线有护理部管理,用药质量由药学部反馈。然而,一个临床科室通常面临来自不同条线,不同时期,不同性质的检查与反馈。一个科室终末质量到底如何,没有一个人能系统、客观的反馈。所以临床科室主管面临这种碎片化的管理模式,也就只能脚痛医脚,头痛医头。往往因为数据与反馈的不完整,导致一线管理者无法知己知彼对科室进行全面的认识,管理上束手无策。也使得医院高层不能系统全面的了解医院整体质量与安全状况。所以说,顾客的就医质量与安全无法得到有效的保障和持续的改进,其根本原因在于职能分工后未能进行有效整合。

因此,在等级评审要求中提出建立健全的质量管理体系,首先需从系统上完善这种碎片化管理。健全的质量管理体系包括:院级质控-条线质控-单元质控。这三个部分也就是我们通常所说的三级质控模型:一级质控指的是以各临床科室为单元的质控小组。一级质控的主要工作是进行质量过程监管和督促。同时在医疗活动中控制“危险点”与“关键点”方面起着主导作用。二级质控是指的条线质控,也就是职能科室的质控。条线质控和院级质控的重点不同,条线质控是从一个侧面,看医院各科在这一块的总体表现,比如抗生素使用情况是药剂科在做条线质控,一级质控可以抽查部分病历了解本科使用情况,而药剂科可以看到全院各科室使用情况以及全院与目标差距等。二级质控实现的是纵向管理。三级质控为院级质控,通常大多数医院有专职人员与部门,也就是我们常说的质控办。三级质控是对全院各条线质控进行横行监管,院级质控看到的是全院全面质量的状况与各科各项质量指标落实状况。同时院级质控要将全面检测指标进行汇总分析,形成质控月报。反馈给临床和医院高层。反馈给临床是为了让临床各科主管了解本科室在医院的质量管理状况。做到心中有数,数据透明,促进改善。反馈给高层管理是为了让医院高层领导全面系统的了解医院质量运行状况。三级质控体系呈现“工”字型结构,院级质控全院横向质量监管,确保全院医疗质量与安全,重点是终末质量的管控。条线质控纵向质控,发挥条线专业人做专业事的特点,确保各条线质量,条线质量若得到有效的管控也是保障整体质量的基础环节。单元质控是以科室为单位的横向质控,看的是一个科室一个周期内的过程质量。通过建立健全的三级质控体系,加强对过程和终末质量的管理,有力保障了质量安全。

质量指标监测

三级质控体系建立之后,医院接着就要构建医院质量与安全的监管指标。在等级评审3.9.3.1定期分析安全信息与6.2.5.1建立医院医疗业务指标体系,定期分析,检查,改进管理工作。这两条都是在说医院质量与安全指标体系。所谓指标,就是管理的质量目标。

医院质量与安全管理目标包括:医疗质量、护理质量、用药质量、输血质量和院感质量。

根据我在多家医院辅导的经验,许多医院质量指标的制定和监管由各职能科室负责,从未做过整合,这就会造成检测指标不够完整或制定的检测目标已经低于等级评审或行业标准的情况。

所以建立医院医疗安全指标第一步,是先由质控办收集目前各条线检测指标,然后再对照等级评审条文的要求,进行完善和修订。第二步,是将修订整合后的检测指标反馈与各条线进行审阅和探讨检测频率与数据来源。第三步,是将这些检测指标公布给临床,让他们知道医院看一个科室质量好坏的依据是什么。以上三步都是在构建医院质量与安全检测基础质量指标。等到基础质量指标运行监控与反馈成系统后,医院可以展开第四步,在此基础上构建各科的专科质量指标,例如妇产科:新生儿死亡率、剖腹产率等。

前面三个部分是属于基础质量检测指标,全院可以分为手术科室、非手术科室和医技科室进行构建。基础质量检测指标也常作为绩效考核的基础。然而,每个科室的专科特色与属性不同,所制定的专科质量检测指标也各有不同。在完成指标体系的构建之后,质控办每月收集各条线检测数据,进行全院质量分析与反馈,以此做到全面、系统的整合与持续改善。

委员会的作用

关于三级质控体系中的委员会运作。委员会是一个临设机构,三级质控体系院级质控由质控办负责日常监管工作。而医院质量与安全委员会的执行单位是质控办,质控办利用此会议向医院高层报告全院质量检测状况与管控风险点,并针对频发不达标事项进行沟通与决策。条线质控的各职能科室也是医院质量与安全委员会下设的执行单位,比如护理质量委员会执行单位为护理部。在条线完成质控后,要阶段性向该委员会报告其监管的条线质量状况,而委员会运作也起到跨部门沟通与协作的作用。所以三级质控体系(质控办院级质控-职能科室条线质控-各质控单元科级质控)进行日常质量管理与监管。并通过委员会的有效运作达到跨部门沟通协商的目的。在辅导中往往发现很多医院设置很多委员会,看似达到三级质控之目的,但因为没有实质的负责单位,导致委员会虚设。所以构建三级质控关键是建立基础的三级质控体系。才能系统有效整合质量检测指标,才能有效运作委员会。从而达到三级质控的内涵建设。

不良事件上报与三级质控体系

过去不良事件上报都是各自汇报条线进行处理。但临床潜在不良事件往往是由多个因素导致,如果分条线进行报告,首先医护人员要先判断事件属性,再进行报告,而当报告上去,各条线的判断不一,导致不良事件未能及时干预或处理。而且有些不良事件也是由多重原因导致的。所以过去的分条线报告给一线医护人员造成报告的困惑,导致不良事件上报率低。此次等级评审将此纳入核心条款,并要求集中上报,对主动上报的人员给予奖励。其目的就是鼓励一线人员及时上报不良事件,方便医院进行有效的干预,从而预防不良事件的发生。要达到集中上报,医院必须要有独立的质量管理部门,也就是质控办。统一上报后由质控办分案处理。并进行后续处理的跟进。对严重的事件进行根本原因分析,从根本上防止或降低此类事件的发生率。质控办定期对上报事件进行分析,寻找风险点,进行干预和全员教育。所以不良事件要达到以上管理目的,需要依赖医院有健全的三级质控体系才能有效落实。

三级质控体系的构建是达到纵向分工提高效率的同时,又达到横向整合的目的,最终实现医疗质量管理成系统,有效运作。并在此基础上推动持续改善,有力保障患者安全。所以不管是评审的医院还是不参与评审的医院,都有必要参照此管理要求进行自身管理体系的梳理与优化。完善的管理体系是质量管理的基础。

上海宏信医院管理有限公司 医院等级评审辅导专家 脱烨


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